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Formulário para Pedido de Cálculo - Automóvel

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Documento do Veículo em nome de:
Informações:				Principal Condutor
Principal Condutor:
Profissão:
Estado:				CEP:
Telefone:				Fax:
CPF:				Data de Nascimento:
Cidade:
Ano de Habilitação:
Idade dos Filhos(as) (se houver)				Estado Civil:
Pessoas entre 17 e 25 anos que possam dirigir o Auto?				Não	Sim
Grau de Escolaridade:			1º Grau	2º Grau	Superior
Dados:				Informações do Veículo
Fabricante:				Modelo:
Nº/Portas:			Ano/Mod.:	Ano/Fabr.:
Zero Km?	Não	Sim	O Veículo está Alienado?
Possui Seguro em Vigor?	Não	Sim	Qual Seguradora?
Vencimento:				Combustível:
Região de Circulação:				Codição do Imóvel Atual:
Onde o Veículo fica estacionado:			Residência	Trabalho	Colégio/Faculdade

Quantos Veículos na Residência?				Desejo receber retorno via:
Deixe um e-mail para contato ------->
Valor de Contratação p/ terceiros: ------»			Danos Materiais	Danos Corporais	APP

Quilometragem Mensal:
Até 499 Km			500/1500 Km	1500/2500	+ de 2500
Qual a Quilometragem atual do Veículo? ----->>
Visita Clientes ou Fornecedores com o Auto?				Não	Sim
Reside e trabalha no mesmo Município?				Não	Sim
Informe Abaixo os Acessórios				que possui o seu carro (Opcionais)
Freios ABS				Air Bag
Dispositivo Anti-Furto				Travas Elétricas
Direção Hidráulica				Ar Condicionado
Câmbio Automático				Banco de Couro
Vidros Elétricos				Air Bag duplo
Informe Abaixo o uso				principal do Veículo
Ferramenta de Trabalho				Negócio
Entretenimento				Rural
Locomoção Diária				Lazer
Lotação Escolar
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